Сколько раз в день можно есть суп при сахарном диабете
Школы здоровья при сахарном диабете
Опрос на сайте
Самые рейтинговые новости
Новости по категориям
Вишня вызывает запор
Гипертония / Школы здоровья при сахарном диабете
  • Monday, 25 August 2014, 01:20 |
  • Опубликовал Erocka |
  • Просмотров: 667 |
  • Комментарии: 13

Школа сахарного диабета

Ответственный - врач-эндокринолог - Шашкова Галина Ивановна

Положение
о школе обучения больных сахарным диабетом

1.Общие положения

1.1. Школа больных сахарным диабетом (далее Школа)  создается в составе лечебно-профилактических учреждений на функциональной основе.
1.2. В работе Школы может быть использован стационарно  -непрерывный цикл обучения продолжительностью 5-7 дней,  для обучения детей, подростков и их родителей проводятся непрерывные занятия  или амбулаторная модель обучения (режим занятий 2 раза в неделю в течение 4-х недель), а также форма дневного стационара.
1.3. Работу Школы возглавляет заведующий, назначаемый руководителем соответствующего лечебно-профилактического учреждения.
На должность заведующего Школой назначается врач-эндокринолог (врач-диабетолог) или медицинская сестра с высшим образованием, прошедшая специальную подготовку.
1.4. Школа в своей деятельности руководствуется  нормативными актами Минздрава России, Уставом учреждения здравоохранения, на базе которой она создана и настоящим Положением.
1.5. В Школу направляются больные сахарным диабетом, прошедшие обучение (первичный цикл) или больные, уже прошедшие обучение на повторный цикл (поддерживающий цикл).
Обучение не проводится больным в состоянии тяжелого кетоацидоза, выраженным обострением сопутствующих заболеваний, при значительной потере зрения, слуха, нарушении памяти, лицам с психическими нарушениями.
1.6. Обучение проводится по структурированным программам отдельно для каждой категории больных:
Больные сахарным диабетом 1 типа
Больные сахарным диабетом 2 типа
Больные сахарным диабетом 2 типа, получающие инсулин
Дети и подростки, больные сахарным диабетом и их родственники
Беременные, больные сахарным диабетом

 

 

 

2. Цель и задачи

2.1. Основной целью Школы является совершенствование формы организации обучения больных сахарным диабетом.
2.2. Основной задачей Школы  является обучение больных сахарным диабетом методом самоконтроля, адаптации проводимого лечения к конкретным  условиям жизни, профилактике острых и хронических осложнений заболевания.

3. Функции Школы

В соответствии с основной задачей Школы
3.1. Организует обучение больных сахарным диабетом по разработанным структурированным  программам.
3.2. Проводит первичные и повторные циклы обучения по проведению самоконтроля и профилактике осложнений сахарного диабета.
3.3. Контролирует уровень знаний больных сахарным диабетом.
3.4. Анализирует эффективность работы Школы.
3.5. Координируют свою деятельность с работой других подразделений и специалистами, участвующими в оказании специализированной помощи больным сахарным диабетом.

4. Обязанность Школы

Школа обязана ежегодно к 1 марта текущего года представлять в территориальный диабетический центр отчет за прошедший период.

5. Реорганизация и ликвидация Школы

Реорганизация и ликвидация Школы производится в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

 

 

 

 

 

 

 

ПЛАН ЗАНЯТИЙ в « ШКОЛЕ САМОКОНТРОЛЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА» для больных сахарным диабетом
Занятие 1
Тема: «Знакомство с пациентами».
Организация работы Школ для больных сахарным диабетом.

Занятие 2
Тема: «Что такое - диабет? Контроль обмена веществ»
По окончании занятия пациент должен знать:
- общее представление об этиологии, патогенезе заболевания, физиологии действия инсулина в организме, ритме его секреции.
- в какие часы нужно измерять содержание сахара, в крови
как часто нужно контролировать гликированный гемоглобин
По окончании занятия пациент должен уметь:
-   распознавать симптомы повышенного сахара в крови.
- технически правильно осуществлять забор крови из пальца для определения содержания сахара в крови
- самостоятельно определить с помощью глюкометра и визуальным методом содержания сахара в крови
- самостоятельно определить с помощью тест-полосок содержание сахара в моче
- вести «Дневник диабетика»
оценивать полученные результаты анализов в течение дня
- оценивать показатели гликированного гемоглобина

Занятие 3
Тема: «Осложнения сахарного диабета. Инсулинотерапия»
По окончании занятия пациент должен знать:
- причины возникновения осложнений при сахарном диабете
- поддержание «хорошего» уровня содержания сахара в крови - самая эффективная мера по предупреждению диабетических осложнений. По окончании занятия пациент должен уметь:
- «ухаживать» за ногами.
Занятие 4
Тема: «Профилактика. Планирование питания при сахарном диабете 2 типа»
По окончании занятия пациент должен знать
-    значение диеты в лечении сахарного диабета
- что такое белки, жиры и углеводы и какие продукты можно отнести к преимущественно белковым, жировым или углеводным
- как определить необходимое пациенту суточное количество калорий в зависимости от возраста, физического развития и физической нагрузки?
как распределить приемы пищи в течение дня
- что такое сахарная ценность пищи, «хлебная единица», «углеводная единица»
- какие продукты можно употреблять сверх рассчитанных калорий
- значение пищевых волокон в питании
Пo окончании занятия пациент должен уметь:
- пользуясь специальными таблицами составлять план питания на сутки и на каждый прием пищи
- заменять одно блюдо другим с учетом содержания в нем белков, жиров и углеводов (по «хлебным» и «углеводным» единицам), а также с учетом содержания в продукте пищевых волокон
- составить «свое» меню при питании вне дома
Занятие 5
Тема: «Неотложные состояния при сахарном диабете»
По окончании занятия пациент должен знать:
- основные симптомы гипогликемии и кетоацидоза
- основные причины появления неотложных состояний
- По окончании занятия пациент должен уметъ:
- дифференцировать симптомы гипогликемии и кетоацидоза
- самостоятельно проводить доврачебные мероприятия при появлении неотложных состояний

Занятие 6
Тема: «Физические нагрузки при сахарном диабете»
По окончании занятия пациент должен знать:
- положительное влияние регулярных занятий спортом на качество жизни и на состояние углеводного обмена диабетика
- какие виды спорта не рекомендуются больному сахарным диабетом
- какой контроль необходимо проводить во время занятий спортом
- что необходимо предпринять при появлении симптомов гипогликемии во время занятий спортом
По окончании занятий пациент должен уметь:
- правильно выбрать время для занятий спортом
- самостоятельно оценить степень компенсации своего углеводного обмена; нет ли противопоказаний для занятий в спортивной секции
- самостоятельно проводить контроль углеводного обмена во время занятий спортом
- правильно ориентироваться в мерах рекомендуемых для «выхода» из гипогликемических состояний
 


Занятие № 1
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

В последние годы вопрос о том, нужно ли обучать больных диабетом, практически не обсуждается. В настоящее время в странах с высоким уровнем диабетологической помощи обучение играет роль базисного компонента в лечении больных сахарным диабетом. Система обучения в этих странах построена в соответствии с определенными научно обо-снованными концепциями. Учитывая, что обучение пациентов является одним из важнейших аспектов деятельности врача общей практики, ре-ализация образовательных программ для больных сахарным диабетом должна стать одной из первостепенных задач, которые должны решать¬ся в условиях общей практики.

Программы обучения больных.

Наиболее эффективными являют¬ся специальные структурированные программы. В нескольких рандо¬мизированных контролируемых исследованиях была показана их кли¬ническая и экономическая эффективность. Структурированны¬ми называются программы, разделенные на так называемые учебные единицы, а внутри них — на «учебные шаги» с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой учебных
целей для каждого «учебного шага». Также при составлении структурирован¬ных программ четко определяется необходимый набор педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков, включающий в себя использование наглядного материала. В настоящее время разработаны и внедрены различные структурирован¬ные программы для обучения:
— больных сахарным диабетом 1 -го типа;
— больных сахарным диабетом 2-го типа;
— детей и подростков, больных сахарным диабетом, и их родителей;
— больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих инсулин;
— больных сахарным диабетом 2-го типа с гипертензией;
— беременных, больных сахарным диабетом.
Данные программы обучения преследуют общие цели, однако по по-нятным причинам отличаются друг от друга. Необходимо также отме¬тить, что совместное обучение больных с разными типами диабета не¬допустимо.

Программа обучения пациентов должна быть составлена по принци¬пу «разумной достаточности». Это означает, что все теоретические све¬дения, преподаваемые больным, должны иметь четкую направленность, т. е. доступно объяснять патогенез основных симптомов и состояний при сахарном диабете, обосновывать необходимость лечебных и профи-лактических мероприятий. Любые углубления в детали биохимии, па-тогенеза диабета, медицинской терминологии необходимо затрагивать лишь в той мере, в какой они непосредственно связаны с лечением и профилактикой. Информационная перегруженность программы снижа¬ет внимание больных и формирует негативное отношение к обучению. В связи с этим очень важно точное планирование программы, соблюде¬ние и, при необходимости, ее корректировка.
Для обучения пациентов с сахарным диабетом возможно использо¬вать следующие формы:
1. Индивидуальное обучение, рекомендуемое чаще для детей, а также при первичном обучении взрослых с впервые выявленным диабетом и беременных, заболевших сахарным диабетом. Предлагаемая форма обу-чения проводится по интенсивной программе с четкими инструкциями по правилам контроля диабета и по практическим аспектам лечения инсулином и диетотерапии.
2. Групповое обучение пациентов, имеющих «стаж» заболевания и личный опыт контроля диабета. Групповое обучение может базиро¬ваться:
— на формальных инструкциях, как при проведении индивидуаль¬ного обучения;
— на совместном обсуждении с пациентами основных теоретичес¬ких вопросов лечения диабета с анализом понимания и усвоения и обя-зательным практическим тренингом.
Как показывает опыт работы с больными сахарным диабетом, имен¬но 2-я форма группового обучения является для них наиболее предпоч¬тительной. Более эффективно обучение в группах из 7-10 человек, формируемых в соответствии с типом диабета, с учетом возраста пациен¬тов, их социально-культурного уровня и т. д. При таком формировании группы облегчается работа преподавателя и повышается интерес участвующих в занятиях.
Необходимо отметить, что критериями исключения из группы обучения являются:
а) существенное снижение остроты зрения, что делает невозможным проведение самоконтроля;
б) терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
в) обострение сопутствующих заболеваний.
В настоящее время основой для создания программ обучения больных сахарным диабетом являются модели, созданные и применявшиеся как за рубежом, так и в Российской Федерации. Данные схемы, безусловно, нуждаются в проверке их применимости на практике и эффек¬тивности в ходе специализированных исследований, однако в настоящее время не имеется достаточных научных доказательств значительно¬го преимущества той или иной программы обучения.
В Российской Федерации приняты унифицированные правила и об-разовательные программы для больных сахарным диабетом, закреплен-ные в действующем законодательстве. Разработка данных программ и исследования по эффективности их применения проводились в рамках реализации федеральной программы «Сахарный диабет» МЗ РФ в тесном сотрудничестве с Евробюро ВОЗ. Рекомендуемые унифицирован¬ные программы с подробным описанием необходимых средств, наглядных пособий, тестовых заданий и т. д. опубликованы в специальном приказе МЗ РФ.

Организация «школ для больных сахарным диабетом».

По мне¬нию экспертов ВОЗ, эффективность любой программы обучения может быть обеспечена только при ее правильной организации. Результа¬ты проведенных за рубежом исследований свидетельствуют о большей эффективности первичной помощи больным сахарным диабетом, ока¬зываемой в условиях общей врачебной практики. Сравнительный ана-лиз результатов работы школ для пациентов, организованных в специа-лизированных диабетологических центрах и в отделениях семейной медицины, показал их одинаковую эффективность. В то же время обуче¬ние пациентов врачами и медсестрами общей практики с использовани¬ем стандартизированных программ более выгодно с экономической точки зрения, а также более приемлемо для пациента.
Минимальный штат «школы обучения» должен состоять из специа-листа, проводящего обучение, и медицинской сестры. Возможно при-влечение к работе специалиста по «диабетической стопе» и психолога.
Взаимоотношения в коллективе «школы обучения» строятся по принци¬пу единой команды, где в центре деятельности всех ее членов находится непосредственно сам больной. Важнейшей задачей школы для больных является формирование и поддержание у больных стойкой мотивации, направленной на реализацию полученных в ходе обучения знаний и навыков в повседневной жизни. Успех обучения определяется фор-мированием мотивации больных, использованием обратной связи, тре-нировки и повторения. Мотивация — это интерес и желание больного обучиться и выполнять необходимые терапевтические действия. При формировании мотивации решающее влияние оказывает поведение обу-чающего во время занятия (как именно он вовлекает больных в трени-ровку навыков самоконтроля, как объясняет новое, как учитывает инди-видуальные проблемы больных).
Не менее важна для обучения обратная связь, состоящая в том, как обучающий реагирует на вопросы и ответы больных. Они должны вся¬кий раз четко понимать, являются ли их ответы правильными, наполо¬вину правильными или неверными. При этом реакция обучающего зак¬лючается не в простой констатации («да» или «нет»), но и в объяснении, почему ответ верен или неверен; она также должна включать в себя эле¬менты похвалы и одобрения (положительная обратная связь) или кор¬рекции неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Во вре¬мя занятий ведется непрерывный непрямой контроль усвоения материа¬ла, достижения целей обучения; проверяются практические навыки. Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и об¬раза жизни больного, а в виде поиска путей к большей независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения.
Оценка эффективности обучения. Важной задачей является посто¬янное длительное наблюдение со стороны врача, а также эффективный самоконтроль и самолечение со стороны больного. С учетом привлече¬ния врачей общей практики к ведению таких пациентов методы оценки эффективности обучения пациентов могут быть ими использованы для оценки своей деятельности по оказанию помощи пациентам с сахарным диабетом 2-типа.
Качество оказания помощи больным сахарным диабетом целесооб-разно оценивать до проведения программы, непосредственно после ее окончания и в динамике по следующим группам показателей:
1. Метаболические параметры: уровень содержания гликозилированного гемоглобина (наиболее информативный показатель), уровень гли¬кемии, глюкозурия, ацетонурия, показатели жирового обмена и т. д.
2. Частота развития острых осложнений диабета (в основном для больных сахарным диабетом 1-го типа): диабетический кетоацидоз и тяжелые гипогликемии с потерей сознания или без нее, для лечения которых потребовалось введение глюкагона или внутривенное введение глюкозы.
3. Медико-социальные параметры: количество дней временной не-трудоспособности и число временно нетрудоспособных больных с вы-делением продолжительности и количества случаев госпитализации, причем все указанные параметры регистрируются как в связи с диабе¬том и его осложнениями, так и в связи с другими заболеваниями.
4. Показатели «качества жизни», оценка которых возможна при на-личии специальных вопросников и возможности интерпретации результатов опроса.
5. Уровень знаний о диабете оценивают с помощью стандартных вопросников, специально разработанных для этого и отвечающих требова¬ниям, предъявляемым к тестам такого рода. Оценка уровня знаний проводится до обучения, непосредственно после окончания и в динами¬ке через определенные промежутки времени. Однако повышение уровня
знаний больного далеко не всегда приводит к желаемому улучшению
компенсации, в первую очередь потому, что не у всех пациентов удается
добиться необходимых для этого изменений в поведении. Оценка пове-дения, связанного с диабетом, обычно проводится по следующим пока-зателям: наличие «дневника диабета» с соответствующими записями,
регулярность самоконтроля, изменения дозы инсулина и пероральных
сахароснижаюших препаратов, наличие у больного при себе легкоусво-яемых углеводов и т. д.
6.  Анализ экономической эффективности программы лечения и обучения проводится по специальным методикам и позволяет сравнить затраты и экономию средств при применении различных методов лечения любой патологии.
Оценка частоты и тяжести хронических сосудистых осложнений диабета после внедрения обучения возможна, но осуществление ее
на практике представляет значительные трудности, так как для этого
требуется проведение перспективных когортных исследований большой
продолжительности.
Занятие № 2
ПРИМЕРЫ ИНФОРМАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Что такое сахарный диабет?
Почему развивается это заболевание?
Что нужно делать человеку, страдающему сахарным диабетом,
чтобы уберечь себя от развития осложнений?

Понимание диабета как заболевания начинается с понимания про-цессов обеспечения организма питательными веществами. Каждый орган в нашем теле состоит из миллионов клеток. Работая совместно, эти клетки выполняют все жизненно важные функции организма. Однако так же, как и машинам, клеткам необходимо топливо, чтобы работать. Они по¬лучают это топливо из пищи, которую мы едим. Пища поступает в орга¬низм через пищеварительную систему, которая включает в себя желу¬док, кишечник, печень и поджелудочную железу. Эти органы расщепля¬ют пищу на ее основные компоненты.
Процесс пищеварения заключается в превращении: углеводов — в глюкозу, белков — в аминокислоты, жиров — в жирные кислоты.
Глюкоза, или сахар крови, представляет собой очень простой вид са-хара. Она является главным источником энергии для клеток. Иначе го-воря, клетки не могут существовать без нее. При отсутствии глюкозы клетки прекращают работать.
По мере переваривания пищи в желудке и в кишечнике указанные три вида питательных веществ поступают в кровь и распределяются в организме. Поэтому сразу после приема пищи в кровоток поступает много глюкозы. Это помогает поддерживать нормальный уровень сахара в крови и постоянно обеспечивать клетки питательными веществами.
Клетки не могут самостоятельно поглощать глюкозу. Им нужна по-мощь. На этом этапе начинает действовать инсулин. Инсулин — это гор-мон, который вырабатывается поджелудочной железой. Инсулин дей-ствует как ключ, «открывающий двери», через которые в клетки может войти глюкоза. В отсутствии инсулина клетки, «закрытые» доя глюко¬зы, голодают.
Когда после приема пищи содержание сахара в крови повышается, количество инсулина (так называемый пищевой инсулин) также повы-шается, для того чтобы избыток сахара быстро перешел в клетки.
На это время печень прекращает вырабатывать глюкозу и, наоборот, начинает запасать ее для дальнейшего использования. После того как инсулин закончил свое действие, он расщепляется и выводится из орга-низма. Поэтому организм должен постоянно обновлять запасы инсу¬лина. Диабет 1-го типа, или инсулинозависимый диабет возникает, если клетки поджелудочной железы, которые в нормальных условиях синте¬зируют инсулин, разрушены. Когда поджелудочная железа выделяет в кровь недостаточное количество инсулина или не выделяет его вовсе, клетки тела не могут поглощать сахар из крови: клетки начинают «голо¬дать», а уровень содержания сахара в крови постоянно сохраняется очень высоким. Единственным способом преодоления этого состояния явля¬ется подкожная инъекция инсулина с тем, чтобы он мог всосаться в кровь. До сих пор не синтезирован инсулин, который можно было бы прини¬мать «через рот», поскольку желудочный сок расщепляет инсулин до того, как он поступит в кровоток.

 


Диабет 1-го типа

После того как развился сахарный диабет 1 -го типа, уже нет никакой возможности «оживить» погибшие клетки поджелудочной железы, вы-рабатывавшие инсулин. Предпринимались и предпринимаются попыт¬ки пересадить нормальную поджелудочную железу или только клетки поджелудочной железы, синтезирующие инсулин, однако они все еще находятся на стадии эксперимента.
Таким образом, лечение инсулином обязательно в течение всей жиз¬ни человека, больного диабетом 1 -го типа.
До сих пор неизвестно, что вызывает уничтожение синтезирующих инсулин клеток поджелудочной железы, а также почему это происходит у одних людей и не происходит у других. Наследственные факторы иг-рают определенную роль, но заболевание практически никогда прямо не наследуется. Именно поэтому больным с диабетом или людям, имею¬щих родственников, больных диабетом, не даются рекомендации не иметь детей.

Диабет 2-го типа

Хотя до сих пор не известно, что вызывает диабет 2-го типа, есть данные, что наследственность здесь играет большую роль, чем при диа-бете 1 -го типа. Существует также взаимосвязь между ожирением и диа-бетом 2-го типа, хотя ожирение не обязательно приводит к диабету. Ди-абет 2-го типа является частым заболеванием, возникающим у 2-10% от общей популяции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Занятие № 3
Осложнения сахарного диабета

Самый чувствительный орган, который может пострадать при сахарном диабете – это наши глаза. При сахарном диабете снижение зрения может быть вызвано катарактой или диабетической  ретинопатией – диабетическим изменением глазного дня. Каждый пациент с сахарным диабетом должен 2 раза в год обследоваться у окулиста, обязателен осмотр глазного дня с расширенным зрачком в темной комнате. Желательно проходить осмотр у одного и того же офтальмолога или делать фотографии глазного дна.
При СД часто развиваются осложнения со стороны нижних конечностей. Как и в любом органе в первую очередь в нижних конечностях поражаются мелкие сосуды и нервы. В зависимости от того, что поражается сильнее – сосуды или нервы, различают 3 типа «диабетической стопы»: ангиопатическую (с преимущественным поражением сосудов), нейропатическую (с преимущественным поражением мелких нервов) и смешанную ( когда и нервы и сосуды поражены в одинаковой степени).
Необходимо правильно ухаживать за ногами. Регулярно проверять вибрационную чувствительность стоп. При снижении чувствительности усилить контроль за гликемией. Не допускайте возникновения повреждения. Предотвращайте развития воспаления. При нарушениях обеспечивайте поврежденной ноге полный покой.
При СД могут поражаться также почки. В почках в первую очередь поражаются мелкие сосуды, что приводит к нарушению функции почек (диабетическая нефропатия). Поражение почечных сосудов приводит к более легкому развитию инфекционных заболеваний в почках (пиелонефрит). При возникновении пиелонефрита основным лечением будут антибиотики (при условии обязательной нормализации уровня сахара в крови).
Каждый пациент СД должен не менее двух раз в год сдавать анализ мочи на определение в ней белка – альбумина. Необходимо также (особенно при наличии повышенной массы тела) регулярно следить за артериальным давлением. Необходимо 2 раза в год сдавать биохимических анализ крови на креатинин и мочевину.
Одно из частых осложнений – воспалительное заболевание десен.
Если при СД  начинают развиваться осложнения – значит отсутствует должный самоконтроль.

 

 


Инсулинотерапия
В зависимости от характера течения диабета инсулинотерапия пока-зана примерно в 30-35% случаев. Это больные сахарным диабетом 1-го типа, которые составляют до 15-20% от всех больных диабетом, а также больные сахарным диабетом с выраженным дефектом секреции инсули-на, на долю которых приходится 15-25% больных от всех группы боль-ных диабетом 2-го типа. Некоторые больные при хорошо компенсиро-ванном течении в результате терапии другими методами при определен-ных обстоятельствах (см. ниже) должны быть временно переведены на инсулинотерапию.

Общими показаниями к назначению инсулина больным диабетом являются:
• сахарный диабет 1-го типа;
• кетоацидоз, диабетические комы;
• возникновение интеркуррентных заболеваний;
• оперативное вмешательство;
• беременность и лактация;
• отсутствие эффекта от применения других методов лечения;
• значительное похудание.

Расчет разовых и суточной доз инсулина производят с учетом уровня гликемии и глюкозурии. При прочих равных условиях особую осторож-ность следует соблюдать при определении доз инсулина в случаях пора-жения почек, так как низкие цифры глюкозурии при этом не всегда точ¬но отражают истинный уровень гликемии. Кроме того, почки являются местом деградации (разрушения) инсулина, и при нарушении их функ¬ции снижается потребность в инсулине, что подлежит обязательной кор¬рекции. В противном случае у больного, казалось бы, на обычных для него дозах инсулина, может развиться выраженная, опасная для жизни гипогликемия.
В случае выявления показаний к инсулинотерапии пациент должен быть направлен на консультацию к эндокринологу. Назначение и кор¬рекцию инсулинотерапии может производить только врач-эндокри¬нолог.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Занятие № 4

В условиях общей врачебной практики необходимо  проводить как первичную, так и вторичную и третичную профилактику диабета.
Мероприятия первичной профилактики направлены на все население. Они заключаются в пропаганде здорового образа жизни, ликвидации факторов риска развития хронических заболеваний. Большинство хронических  заболеваний имеют общие факторы риска. Они делятся на биологические неизменяемые (возраст, пол, наследственность), биологические изменяемые (дислипидемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, гипергликемия) и поведенческие, т.е. связанные с поведением человека (курение, низкая физическая активность, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем).
Как показали результаты исследований, проведенных на кафедре семейной медицины, население недостаточно информировано об опасности многих из перечисленных факторов риска. Например, участники опроса, отобранные для участия в исследовании случайным образом, чаще всего называли опасными курение, употребление алкоголя и неправильное питание. Как правило, информированность несколько возрастала, когда пациент приобретал заболевание, связанное с фактором риска. Так, об опасности высокого артериального давления лучше были осведомлены люди, страдающие артериальной гипертензией. В то же время участники исследования, уже имеющие гипергликемию, но не ощущающие ее клинических проявлений, не проявляли достаточной информированности об опасности низкой физической активности. Поэтому, несмотря на кажущуюся известность подобной информации, медицинские работники обязаны постоянно информировать население об опасности факторов риска, обусловленных поведением человека, и пропагандировать сведения о преимуществах здорового образа жизни. К сожалению, не все медицинские работники также осведомлены об опасности поведенческих факторов риска и о необходимости первичной и вторичной профилактики. Как показали наши исследования, им не хватает знаний и навыков для проведения профилактических мероприятий, в то же время большинство осознают важность и эффективность профилактики.
Основные  принципы здорового образа жизни хорошо известны. Это, в первую очередь, поддержание нормальной массы тела (ИМТ от 18 до 24 кг/м2),  соблюдение принципов правильного питания, прекращение или предотвращение курения, сохранение высокого уровня физической активности в нерабочее время, безопасное употребление или прекращение употребления алкоголя. ИМТ рассчитывается по формуле:

Масса тела (в кг)
ИМТ  =  Рост (в м2)

 

К принципам рационального питания  относятся следующие положения.
Питание должно быть достаточным по количеству энергии, поступающей с пищей, но не избыточным. Энергетическая ценность пищи должны соответствовать возрасту, полу и уровню физической активности, от 6720 кДж до 10920 кДж (1600 до 2600 ккал). Доля энергии, поступающей из жиров,  не должна превышать 30% энергии всего суточного рациона, причем насыщенные жиры могут составлять не более 1/3 от их общего количества. Ежедневно следует потреблять не менее 2 порций (2 стакана молока или 100 г творога) молочных продуктов и 5 штук разных овощей и фруктов в необработанном (сыром) виде. Количество чистой воды, которое должен ежедневно употребить человек. Составляет не менее 1,5 л.
Вторичная профилактика должна быть направлена на организацию наблюдения за лицами, имеющими факторы риска развития сахарного диабета. Доля близнецов, имеющих диабет, или этнических групп, имеющий высокий риск развития диабета, как правило, незначительна Зато доля лиц, имеющих избыточную массу тела, крайне велика. К сожалению, ни пациенты, ни врачи не придают значения этому опасному фактору риска. Между тем, как показывают проспективные наблюдения, повышение ИМТ увеличивает риск развития диабета в 1,5-2 раза. Исследования, проведенные на кафедре семейной медицины, также выявили  раннее повышение ИМТ у лиц, у которых впоследствии был выявлен сахарный диабет. В то же время доклиническая стадия диабета. Пока пациенты еще не ощущают симптомов, составляют от 2 до 7 лет.  За это время может уже развиться ретинопатия, нейропатия, а также такое грозное осложнение диабета, как макроангиопатия, проявляющаяся острым сердечно-сосудистым заболеванием – инфарктом миокарда или инсультом.
Таким образом, направляя профилактические мероприятия на снижение избыточной массы тела пациентов,  медицинские работники могут эффективно способствовать предотвращению осложнений сахарного диабета и снижению частоты развития острых форм сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Измерение ИМТ должно проводиться всем пациентам врача общей практики ежегодно, результат следует фиксировать в амбулаторной карте пациента. ИМТ свыше 24, но менее 30 свидетельствует об ожирении I степени, или так называемой избыточной массе тела. ИМТ свыше 30, но менее 35 является признаком ожирения II степени, а от 35 до 40 - III   степени. Всем пациентам с ИМТ свыше 24 важно определять содержание холестерина в крови и фракцию липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), артериальное давление, а также окружность талии. Наличие изменений, выявленных с помощью этих измерений, будет свидетельствовать  о развитии сопутствующих факторов риска развития ССЗ. Тактика лечения ожирения при этом должна быть более агрессивной.
Целью лечения ожирения у лиц с высоким риском развития диабета должно быть достижение ИМТ, равного 25 кг/м2, или, по крайней мере, не менее 5% за год  от исходного значения. Основной и наиболее эффективный способ снижения массы тела – соблюдение диеты с низкой энергетической ценностью за счет снижения потребления жиров менее чем 30% энергии всего суточного рациона, увеличение потребления пищевых волокон до 45 г в день.  Энергетическая ценность низкокалорийной диеты рассчитывается, исходя из возраста, пола и исходной массы тела, и должна быть меньше той, что необходима человеку с нормальной массой тела того же возраста и пола, примерно на 1600-2400 кДж (400-600 ккал). Подбор низкокалорийной диеты осуществляется с помощью специальной номограммы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Занятие № 5
Неотложные состояния

Основными состояниями, угрожающими здоровью и жизни больных сахарным диабетом, являются тяжелые гипер – и гипергликемии.
Опасные для жизни гипергликемии могут проявляться в виде:
• диабетического кетоацидоза;
• гиперосмолярной некетозной гипергликемии;
• лактат-ацидоза.
Эти состояния  часто могут возникать совместно, поэтому у больного с диабетическим кетоацидозом может также наблюдаться лактат-ацидоз и т.д.
Диабетический кетоацидоз. Данное состояние характерно для больного сахарным диабетом 1-го типа.
Непосредственными причинами могут являться:
• поздняя диагностика;
• необоснованное снижение дозы или пропуск инъекции инсулина;
• острое инфекционное заболевание (гастроэнтерит, тяжелая инфекция мочевыводящих путей или респираторных путей, абсцесс, сепсис).
Недостаточное  увеличение дозу инсулина при возникновении инфекционного заболевания, а зачастую даже снижение или отсутствие обычной дозы (поскольку прием пищи больными сокращается и они опасаются гипогликемии) – это самая распространенная причина развития диабетического кетоацидоза, которую легко предотвратить. Врач общей практики должен помнить, что любое инфекционное заболевание (в особенности без адекватной антибиотикотерапии), тяжелая травма, оперативное вмешательство, острые коронарные синдромы и даже эмоциональные нагрузки у больного сахарным диабетом 1-го типа могут стать причиной декомпенсации диабета. В этих случаях необходим тщательный расспрос   больного о режиме инсулинотерапии, активное выявление симптомов гипергликемии, контроль уровня содержания глюкозы в крови. Пациент, нуждающийся в коррекции дозы инсулина, должен быть проконсультирован врачом-эндокринологом.

Клинические проявления диабетического кетоацидоза. Характерно подострое начало. Клинически манифестный диабетический кетоацидоз, как правило, развивается менее остро, чем гиполикемия, в течение нескольких часов или дней. Характерны признаки дегидратации – сухость кожного покрова и слизистых оболочек. Выраженным клиническим проявлениям часто предшествуют  полиурия и полидипсия.
Больные, как правило, выглядят болезненно, становятся необычно вялыми, сонливыми. Пргрессирование кетоацидоза приводит к угнетению сознания вплоть до комы. Нарушается дыхание, при выраженном ацидозе становится периодическим, шумным, с глубокими вдохами («дыхание Куссмауля»).

Часто отмечаются боли в животе, тошнота и рвота, которые могут быть ошибочно приняты за симптомы острой хирургической патологии, отравления и т.д.
Характерен запах ацетона или «забродивших яблок», исходящий от больного (запах и заторможенное состояние могут производить ошибочное впечатление алкогольной интоксикации).
У всех больных определяется выраженная глюкозурия и кетонурия.
Отмечается значительное повышение уровня содержания глюкозы в крови (как правило, более 20 ммоль/л), хотя возможно  развитие диабетического кетоацидоза и при концентрации глюкозы в крови 14 ммоль/л. Повышенный уровень содержания кетоновых  тел в плазме крови и наличие кетонурии, определяемой тест-полосками.
Всем больным с подозрением на диабетический кетоацидоз показана экстренная госпитализация. Адекватное лечение данного состояния возможно только в условиях отделения интенсивной терапии.

Гиперосмолярная некетозная гипергликемия. Как правило, возникает  у больных пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, за которыми нет надлежащего ухода и развивается медленно. Часто развивается на фоне дегидратации, приема диуретиков, заболеваний сосудов головного мозга и почек. Уровень содержания глюкозы, как правило, сильно повышен (от 25 до 100 ммоль/л). Кетонурия и ацидоз отсутствуют  или минимальны, если наблюдается «чистая» форма этого состояния. Характерны выраженные симптомы дегидрации, сердечно-сосудистой недостаточности.
Лечение гиперсмолярной гипергликемии также должно  проводиться в условиях отделения интенсивной терапии. После нормализации состояния зачастую возможно продолжение лечения без применения инсулина, однако этот вопрос решается только при консультации эндокринолога.
Лактат-ацидоз. Может быть вызван алкогольным или другими поражениями печени или  обусловлен развитием шока. У больных сахарным диабетом, получающих бигуанидами (метформином), существует теоретический риск развития лактат-ацидоза. При данном состоянии определяется метаболический ацидоз, но кетонурия отсутствует или минимальная при «чистой» форме этого состояния. Однако нельзя забывать, что возможно одновременное развитие лактат-ацидоза с диабетическим кетоацидозом или гиперсмолярной гипергликемией. Состояние характеризуется признаками ацидоза.  Кожный покров бледный, иногда с синюшным оттенком, наблюдаются явления выраженной сердечной недостаточности.
При подозрении на наличие у больного диабетического лактат-ацидоза обязательная госпитализация его в отделение интенсивной терапии.

 

Гипогликемия

 Гипогликемическое состояние  у больных сахарным диабетом возникает при содержании крови в пределах 3,0-3.5 ммоль/л (55-65 мг/дл). Как правило, оно начинается остро и проявляется симптомами различной степени выраженности – от бессимптомной гипогликемии до гипогликемической комы.
• причины гипогликемии у больных сахарным диабетом, как правило, следующие:
• запаздывание приема пищи или неадекватное количество углеводов в ней;
• прием чрезмерного количества алкоголя без соответствующего  количества пищи;
• большая физическая нагрузка без дополнительного приема углеводов или уменьшения дозы инсулина;
• ошибка в дозе инсулина;
• изредка гипогликемическое состояние возникает у больных, получающих пероральные сахароснижающие препараты. Особенно препараты сульфанилмочевины. Как правило, в этих случаях требуется снижение дозы принимаемых препаратов, особенно у тучных больных.
Классическими признаками гипогликемии являются: слабость, потливость, дрожь, парестезия вокруг рта, снижение остроты зрения.
Слабовыраженные   симптомы из вышеперечисленной группы иногда появляются у многих пациентов с хорошо контролируемым сахарным диабетом 1-го типа. Обученные больные, как правило, легко справляются с этой проблемой, принимая легкоусвояемые углеводы. При учащении симптомов, даже если они не сильно выражены, следует проанализировать причины.
Лечение симптомов гипогликемии

1. Прием приблизительно 20 г глюкозы.
2. 1 стакан фруктового сока или лимонада.
3. 4-5 кусков сахара, 5-6 леденцов или конфет.
При отсутствии эффекта прием углеводов можно повторить через 5-10 мин. После купирования гипогликемии в некоторых случаях может понадобиться прием пищи, состоящей из медленноусвояемых углеводов, для предотвращения повторного приступа.
Некоторые пациенты путают симптомы волнения с симптомами гипогликемии, поскольку основой обоих состояний является дополнительный выброс адреналина в кровь, и принимают легкоусвояемые углеводы безосновательно. Справиться с этой ошибкой помогает постоянный самоконтроль уровня содержания глюкозы в крови. При длительно текущем  сахарном диабете 1-го типа может наблюдаться отсутствие симптомов-предвестников, поэтому потеря  сознания больным может случиться внезапно.
Нечувствительность к гипогликемии (асимптоматическая  гипогликемия) – это  достаточно распространенное состояние, и выявить его можно только при регулярном определении уровня содержания глюкозы в крови, которое необходимо проводить у таких больных перед тем, как они собираются вести машину, и перед другими подобными потенциально опасными действиями. Это может быть связано с длительностью заболевания и «слишком хорошим» контролем гликемии. β блокаторы,  особенно неселективные, могут также маскировать симптомы и приводить к выраженной гипотонии при гипогликемии.
Гипогликемическое состояние должно подозреваться во всех случаях, когда больной сахарным диабетом неожиданно начинает вести себя странно или внезапно впадает в коматозное состояние. Пациенты  всегда должны иметь с собой идентификационную карту и письменную инструкцию по оказанию доврачебной помощи (дать сахар при необычном поведении). Больной сахарным диабетом должен иметь специальный браслет или брелок. Родственников, друзей, учителей, сослуживцев необходимо проинформировать о принципах оказания помощи таким пациентам.

Доврачебная помощь больному с гипогликемическим состоянием
1. Определить уровень содержания глюкозы в крови при помощи тест-полоски.
2. При наличии навыков быстро вест больному внутривенно 40-60 мл 40% раствора глюкозы.
3. Если у больного имеется специальный набор  для введения глюкагона, то внутримышечная инъекция 1 мг глюкогона  может быть альтернативной введению глюкозы. Это необходимо произвести немедленно, не дожидаясь  семейного врача или приезда скорой помощи.
4. Если невозможно осуществить ни одного из вышеперечисленных действий, то втирание меда, варенья или глюкозного геля в десны и слизистую оболочку щек больного приведет к чрезслизистому  всасыванию глюкозы.   Никогда не следует вливать сладкие растворы в рот больному, находящемуся в коматозном состоянии.
5. После  выведения больного из комы рекомендуется продолжать лечение пероральным введением глюкозы.

Лечение гипогликемического состояния
на догоспитальном этапе

Если доврачебная помощь не оказывалась, то лечение начинается с внутривенного введения 40-60 мл. 40% раствора глюкозы или внутримышечной инъекции 1 мг глюкагона под контролем уровня содержания глюкозы крови любым доступным методом. Если у больного не наступило улучшение состояния, то необходимо искать другие причины коматозного состояния. В результате  длительной гипогликемии может наступить повреждение тканей голоного мозга, поэтому вместо введения 40% раствора глюкозы лучше начать внутривенную инфузию 10% раствора глюкозы и обеспечить срочную госпитализацию больного.
Каждый эпизод  гипогликемии оказывает выраженное повреждающее воздействие на центральную нервную систему.  Врач общей практики должен доходчиво объяснить больному опасность этого состояния, научить основным правилам диагностики и лечения гипогликемии как больного, так и его родственников
Независимо от типа гипогликемии, всегда необходимо определять причину ее возникновения, чтобы предотвратить ее повторение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Занятие № 6

Кроме диетотерапии, необходимо повышение физической активности. В настоящее время определены биологические механизмы положительного влияния физической активности. Это улучшение метаболизма скелетной мускулатуры, повышающее скорость утилизации глюкозы, углеводов и жиров; повышение концентрации ЛПВП и изменение профиля липидов плазмы крови как благодаря воздействию физических нагрузок, так и благодаря уменьшению массы жировой ткани; увеличение массы «тощих» тканей и уменьшение жировых; увеличение чувствительности тканей к инсулину. Физическая тренировка даже в умеренном объеме повышает чувствительность к инсулину, причем, как доказано в ряде исследований, независимо от степени и тяжести инсулиновой резистентности.
Во время профессиональной и повседневной деятельности современного человека физическая нагрузка невысока. Поэтому ежедневно во время отдыха от работы человек должен не менее 30 минут активно двигаться. Это так называемая общая двигательная активность, которая включает в себя ходьбу, подъем по лестнице, работу на садовом участке, уборку дома. Однако этого недостаточно для поддержания здоровья и работоспособности.
Достаточным уровнем физической активности в свободное от работы время считаются занятия аэробными физическими упражнениями (вовлекающими большие группы мышц в часто повторяющиеся движения) не менее 5 раз в неделю, по 30 минут. Критерием правильного выполнения упражнений является достижение на высоте физической нагрузки пульса, составляющего 75% от максимальной возрастной  нормы. Максимальная норма в соответствии с возрастом определяется по формуле (220 минус возраст человека в годах).
Несмотря на простоту данных принципов  образа жизни, поддерживать их удается далеко не всем. Однако,  именно эти правила, регулярно соблюдаемые пациентами в исследованиях по профилактике диабета, и способствовали предотвращению развития этого тяжелого заболевания.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВОПРОСЫ  ДЛЯ  ОЦЕНКИ УРОВНЯ  ЗНАНИЙ
БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ  ДИАБЕТОМ  I  ТИПА

1. Что происходит с сахаром крови при недостатке инсулина?
а) сахар крови повышается
б) сахар крови остается без изменения
в) сахар крови понижается
2. Представьте себе двух людей :
а) пожилую женщину 70 лет
б) девочку 10 лет
Кто из них, вероятнее всего, при заболевании диабетом будет вводить инсулин?
3. Что будет с больным сахарным диабетом молодого возраста, если в течение недели он не будет вводить инсулин?
4. Как можно установить, годен ли еще препарат инсулина?
5. За сколько времени до еды нужно вводить инсулин короткого действия?
6. Из какого участка тела инсулин всасывается быстрее всего?
7. Как рассчитать нормальный вес?
8. Если Вы смешиваете инсулины в одном шприце, в каком порядке нужно набирать их?
а) сначала инсулин короткого действия
б) последовательность не имеет значения
в) сначала инсулин продленного действия
г) точно не знаю
9. Какие значения сахара крови в норме у здорового человека натощак и после еды?
10. Укажите три важнейшие причины гипогликемии.
11. Укажите два признака гипогликемии, которые могут заметить у Вас со стороны (другие люди)?
12. Как нужно вводить инсулин?
а) подкожно б) внутрикожно в) внутримышечно
13. Что может быт причиной появления ацетона в моче?
а) слишком много поели
б) ввели слишком мало инсулина
в) слишком мало двигались
г) съели сахар
14. Что такое глюкагон, кто и когда его должен вводить?
15. На каком среднем уровне сахара крови чаще всего  находится  почечный порог?
16. Чтобы оценить свое состояние за сутки, нужно определять сахар в крови или моче как минимум…(сколько) раз?
17.  Какую порцию мочи надо исследовать, чтобы оценить величину  сахара крови в данный момент?
18.  В каких случаях надо проверять мочу на ацетон?
19. В каком случае по определению сахара в моче (при каком его значении) мы не можем судить о сахаре крови?
20. Как предотвратить гипогликемию перед велосипедной прогулкой длительностью полчаса?
21. Какой инсулин и на сколько нужно уменьшить хорошо компенсированному больному, если он предлагает пойти на целый на целый день в лыжный поход? Есть больше, чем обычно, он не хочет.

22.  Какие из перечисленных предметов нельзя употреблять при уходе за ногами:
а) пемза в) лезвие
б) ножницы г) пилку для ногтей
23. Назовите три органа (включая части тела), где бывают наиболее выражены осложнения диабета.
24. Назовите два вида обследования для выявления осложнений, которые Вы должны проходить не менее 1 раза в год.
25.  Как можно оценить состояние компенсации обмена веществ за последние 6-8 недель?
26.  Что такое одна хлебная единица и чему она равна?
27.  Какие из перечисленных веществ имеют калории?
а) сахарин б) фруктоза в)ксилит
28.  Какими из перечисленных продуктов можно лечить гипогликемию?
а) хлеб в)сыр
б) помидоры г)сахар
29. Какие из перечисленных продуктов содержат углеводы, которые надо подсчитывать?
а) мясо в) сыр д) клубника
б) кефир г)кукуруза е) хлеб
30.  Какие из перечисленных продуктов содержат 1 хлебную единицу?
а) две луковицы б) половина банана в) два персика
31.  Какой из перечисленных напитков можно пить без ограничения?
а) яблочный сок в) водка
б) молоко г) минеральная вода
32. Какой из вышеперечисленных напитков может привести к гипогликемии?
33. Какое из перечисленных блюд содержит 1 хлебную единицу?
а) кусок мяса, горчица, две ложки квашеной капусты
б) одна рыба, ломтик лимона, одна картофелина, огурец
в) кусок мяса, горчица, две ложки петрушки, две печеные картофелины
г) помидор, гуляш, кетчуп, полтарелки жареного картофеля
34. Какое из перечисленных блюд содержит 2 хлебные единицы?
а) одна картофелина, помидор, 3 столовые ложки стручковой фасоли, кусок
     рыбы
б) четыре картофелины в мундире, две столовые ложки растительного масла,
      лук
в) два помидора, две отбивные, три столовые ложки жареного картофеля, два
     запеченных бутерброда с сыром
г) два куска черного хлеба, 5 г. сливочного масла, селедка.
 
ВОПРОСЫ  ДЛЯ  ОЦЕНКИ  УРОВНЯ  ЗНАНИЙ
БОЛЬНЫХ  САХАРНЫМ  ДИАБЕТОМ  2  ТИПА

1. Каковы типичные признаки высокого сахара крови?
а) повышение артериального давления
б) плохое заживление ран
в) жажда
г) боли в суставах
2. Что происходит с сахаром крови, если организму не хватает инсулина?
а) сахар крови повышается
б) сахар крови не изменяется
в) сахар крови понижается
3. Какие из перечисленных ниже значений сахара крови лежат в пределах нормы?
а) 11ммоль/литр в)5,5ммоль/литр
б) 8,3ммоль/литр г)2,8ммоль/литр
4. Какие из перечисленных компонентов пищи повышают сахар крови?
а) жиры  б) белки г) углеводы
5. Больной Иванов принимает по утрам сахароснижающие таблетки. Однако утром он не хочет есть и ест первый раз только в обеденное время. Может ли у него быть гипогликемия?
а) да б)нет в) точно не знаю
6. Какие из продуктов нужно съесть во время гипогликемии? Перечислите все возможности.
а) хлеб в)сыр
б) помидоры г)сахар
7. У каждого ли человека есть сахар в крови?
а) точно не знаю б)нет в)да
8. У полного больного диабетом по сравнению с худым инсулин действует…
а) так же хорошо б)хуже в)лучше
9. В каких органах более всего проявляется осложнение диабетом?
а) глаза в) печень
б) легкие г) ноги
10. Выберете из перечисленного некалорийные сахарозаменители.
а) сахарин
б) ксилит
в) фруктоза
г) аспартам
11. Ваш близко знакомый, полный человек 65 лет заболел диабетом. Какое лечение ему подойдет более всего?
а) сахароснижающие таблетки
б) овощные соки
в) снижение веса

12. Какими из перечисленных предметов нельзя пользоваться при уходе за ногами?
а) пемза в)безопасная бритва
б) ножницы г) пилка для ногтей
13. Когда Вы должны проверять сахар мочи?
а) за 1-2 часа до еды
б) через 15 мин после еды
в) через 1-2 часа после еды
14. Как часто нужно определять уровень сахара мочи?
а) две недели подряд каждый день
б) несколько раз в неделю
в) раз в месяц
15. Рост больного диабетом 175 см. Каков должен быть его нормальный вес?
а) 80 кг. в) 70 кг.
б) 75 кг. г) 65 кг.
16.  Вы хотите похудеть. Какой напиток можно пить без ограничения?
а) апельсиновый сок
б) молоко
в) водку
г) минеральная вода
17. Вы хотите похудеть. Какие продукты можно есть без ограничения?
а) цветная капуста
б) груши
в) картофель
г) белокочанная капуста
18. Какие продукты сильно повышают сахар крови?
а) мед в) горох, фасоль
б) огурцы г) фруктовые соки
19. Каким образом действуют сахароснижающие таблетки?
а) они содержат инсулин
б) они освобождают инсулин из поджелудочной железы
в) они расщепляют сахар
20.  Желательна ли регулярная физическая нагрузка, мышечная работа для лечения Вашего диабета?
а) нет, лучше от нее воздержаться
б) нет, это повышение сахара крови
в) да, в любом случае
г) да, если нет сопутствующих заболеваний сердца
21. У каждого ли человека есть сахар в моче?
а) точно не знаю б) да в)  нет

Источник: http://www.kanash-crb.med.cap.ru/562681/566210/Pag...