Узи печени увеличена ребенку 1.10 мес норма
Метаболический ацидоз анализы
Опрос на сайте
Самые рейтинговые новости
Новости по категориям
Пропранолол все о нем
Давление / Метаболический ацидоз анализы
  • Sunday, 21 September 2014, 08:32 |
  • Опубликовал Miss_canada_15 |
  • Просмотров: 1611 |
  • Комментарии: 21

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Метаболический синдром, развивающийся при терапии антипсихотиками (нейролептиками), — наличие у пациента ожирения, гиперлипидемии и резистентности к инсулину, которые могут приводить к развитию диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение интереса к часто встречающимся у пациентов, получающих нейролептики, метаболическим нарушениям возникло в связи с распространением в клинической практике атипичных антипсихотиков[2], по этой причине метаболические расстройства описываются чаще всего применительно к препаратам данной группы (но не применительно к препаратам группы «старых», типичных нейролептиков, которые в действительности тоже могут вызывать такие нарушения).

В понятие «метаболический синдром» не входят изменения уровня таких гормонов, регулирующих метаболизм, как кортизол, гормон роста, пролактин: эти расстройства, связанные с приёмом антипсихотиков, рассматриваются в специальной литературе обычно отдельно.

Содержание

Атипичный антипсихотик Зипрекса (оланзапин) — один из препаратов, наиболее часто вызывающих ожирение и сахарный диабет

Риск развития метаболического синдрома у пациентов, принимающих нейролептики, повышают следующие факторы:

По данным многих исследований, частота диабета и ожирения у лиц, страдающих аффективными расстройствами и шизофренией, значительно выше, чем в популяции. Высказывается предположение, что некоторые свойственные пациентам, страдающим шизофренией, особенности (например, пассивный образ жизни, переедание) увеличивают риск развития сахарного диабета, даже если пациент не принимает антипсихотики. Отмечалась и возможность генетических ассоциаций между шизофренией и диабетом. Результаты ограниченных исследований метаболического профиля и риска развития диабета у ранее не лечившихся пациентов с возникновением симптомов шизофрении противоречивы; по некоторым данным, значительный процент таких пациентов уже изначально обнаруживают нарушенный уровень глюкозы натощак, гиперинсулинемию.[6]

Тем не менее у пациентов с шизофренией[6] и биполярным аффективным расстройством[7], не принимающих антипсихотики, риск развития ожирения и метаболического синдрома существенно выше, чем у пациентов с теми же расстройствами, антипсихотики принимающих[6][7].

В наибольшей степени риск развития метаболических нарушений характерен для клозапина и оланзапина, в меньшей степени — для рисперидона и кветиапина, в то время как амисульприд и арипипразол заметно не влияют на развитие этих расстройств[8].

О том, что терапия нейролептиками может сопровождаться развитием метаболических нарушений, было известно задолго до появления атипичных антипсихотиков. Ещё в 1956 году после появления первого антипсихотика хлорпромазина (аминазина) B. Hiles опубликовала сообщение о 5 случаях развития гипергликемии и глюкозурии у пациентов, получающих хлорпромазин. Кроме того, она упомянула о 5 клинических случаях декомпенсации прежде контролируемого диабета после начала приёма хлорпромазина и возврата к прежнему состоянию после отмены этого нейролептика. В том же году было опубликовано другое сообщение о пациенте, у которого развились диабет, желтуха и гемолитическая анемия после 12 дней применения хлорпромазина.

На протяжении 50-х — 60-х годов последовали другие сообщения о связи хлорпромазина и диабета. Однако вследствие того, что неврологические побочные эффекты (экстрапирамидные нарушения, поздняя дискинезия) были более частыми и очевидными, они вышли на первый план и обсуждались в научной литературе, проблема же развития диабета стала упоминаться очень редко. Поэтому миновало более 10 лет после первого клинического сообщения до публикации результатов клинических исследований, касающихся развития диабета при приёме хлорпромазина. Отмечалось, что с 1954 по 1966 г. в психиатрических клиниках диабет развился у 27% женщин, получающих фенотиазины, и у 9% женщин, не получающих фенотиазины. Механизм возникновения диабета при применении нейролептиков был неизвестен. В 50-х — 60-х годах также публиковались клинические наблюдения о нарушениях липидного обмена (в особенности холестерола) у пациентов, принимающих хлорпромазин.

Увеличение массы тела, связанное с применением типичных нейролептиков, тоже было описано вскоре после их появления в клинической практике (Planansky K., Heilizer F., 1959; Klett C., Caffey E., 1960), оно наблюдалось при использовании как таблетированных антипсихотиков, так и антипсихотиков-пролонгов. Эта проблема также не привлекала пристального внимания исследователей, аналогичным образом будучи скрыта фасадом других, более очевидных побочных эффектов.[9]

Впоследствии стало очевидно, что такие побочные явления терапии нейролептиками, как повышение веса[9], диабет и нарушения липидного обмена, являются проблемой применения не только традиционных препаратов, но и некоторых новых — атипичных антипсихотиков. Появление атипичных антипсихотиков, значительно более переносимых и безопасных по сравнению со старыми препаратами, определило переход к новым стандартам переносимости и безопасности. Существенное внимание стало уделяться, в частности, изменениям, диагностируемым преимущественно инструментальными или лабораторными методами. В связи с этим интерес к часто встречающимся у пациентов, получающих антипсихотическую терапию, метаболическим нарушениям значительно повысился.[2]

Диагностика метаболического синдрома и его общая распространённость[править | править вики-текст]

В целом (безотносительно к применению антипсихотиков) метаболический синдром представляет собой очень распространённое в общей популяции явление: встречается он примерно у одного из пяти взрослых человек с избыточным весом и у 40% людей старше 60 лет.[2]

По определению Американской диабетической ассоциации (англ.)русск., понятие «метаболический синдром» включает в себя такие проявления, как:[2]

Согласно определению Международной федерации диабета (англ.)русск., основными клиническими проявлениями метаболического синдрома являются:[10]

Наиболее важный критерий метаболического синдрома — абдоминальный тип ожирения, который проявляется увеличением объёма талии.[9]

Стоит отметить, что, согласно данным крупных эпидемиологических исследований, диагностика патологических состояний гипергликемии лишь по уровню глюкозы крови натощак, как рекомендовалось Американской диабетической ассоциацией, приводит к недооценке истинной распространённости диабета более чем на 1/3. При диагностике диабета следует учитывать не только пороговые уровни гликемии натощак, но и уровни через 2 часа после приёма глюкозы. Это позволяет выявлять как сахарный диабет, так и преддиабетные состояния — нарушенную толерантность к глюкозе.[11] При правильно проводимых мерах профилактики у пациентов с преддиабетным состоянием можно предотвратить развитие в будущем у них диабета.[12]

Критерий диагностики нарушенной толерантности к глюкозе — гликемия через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л при гликемии натощак (капиллярная кровь) < 6,1 ммоль/л.[12]

Под фармакогенным увеличением массы тела принято понимать нежелательное побочное явление лекарственного препарата в виде повышения массы тела более чем на 5—7% при его применении, приводящего к отказу от режима приёма терапии и/или различным медицинским проблемам.[13]

Все нейролептики могут повышать массу тела в той или иной степени. Увеличение её наиболее выражено при приёме клозапина и (в особенности) оланзапина, но применение других атипичных антипсихотиков тоже довольно часто приводит к её повышению.[13] Меньший риск ожирения, чем для клозапина и оланзапина, характерен для рисперидона, кветиапина, амисульприда и зотепина (англ.)русск.. Для зипрасидона и арипипразола характерен минимальный риск значимого повышения веса.[14]

Среднее увеличение веса при приёме атипичных нейролептиков выше, чем при приёме типичных. Среди типичных нейролептиков в особенности способствуют повышению массы тела препараты с высокой антигистаминовой активностью (аминазин, тизерцин, труксал), в наименьшей мере — такие препараты, как галоперидол, трифтазин[13].

По данным различных исследований, увеличение массы тела на 20% и более отмечается у 40—80% пациентов, принимающих антипсихотики. Результаты более 80 исследований показывают, что при терапии антипсихотиками средняя прибавка в весе через 10 недель терапии клозапином составляет 4,45 кг, оланзапином 4,15 кг, рисперидоном 2,1 кг против 1,08 кг при терапии галоперидолом.[15]

Сочетанная фармакотерапия (приём нейролептиков в сочетании с, например, нормотимиками) повышает риск увеличения массы тела.[16]

Диагностика[править | править вики-текст]

При диагностике увеличения массы тела особое внимание нужно уделять локализации жировых отложений, особенно их количеству в области живота (абдоминальное ожирение). Для оценки можно использовать такой показатель, как соотношение объёма талии к объему бёдер (WHR): значение WHR более 0,9 для мужчин и более 0,85 для женщин означает наличие избыточного абдоминального жира.[2] Критерием метаболического синдрома также является окружность живота больше 40 дюймов (102 см) у мужчин и больше 35 дюймов (89 см) у женщин.[16]

На практике часто также используется понятие «индекс массы тела» (body mass indexBMI): масса тела в килограммах делится на рост в метрах в квадрате. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, показателем избыточной массы является ИМТ ≥ 25 кг/м2, при ИМТ ≥ 30 кг/м2 диагностируется ожирение.[9]

Механизм развития[править | править вики-текст]

Считается, что метаболические изменения, происходящие в организме пациента при приёме антипсихотиков, вызывают быстрое увеличение массы тела (в первые несколько месяцев после начала приёма), а длительная прибавка (в течение нескольких лет), по всей видимости, вызывается поведенческими факторами: предпочтениями в питании и уровнем физической активности. T. Lambert (2002) была предложена теория «[скорости] зайца и черепахи», согласно которой некоторые препараты имеют свойство вызывать быструю прибавку веса с последующим выходом на «плато» («скорость зайца»), другие же, не обладающие таким потенциалом, при длительном применении тоже приводят к увеличению массы тела в связи с воздействием на образ жизни пациента («скорость черепахи»).[2] В частности, на уровень физической активности может негативно влиять седативный эффект нейролептиков.[17]

Что касается метаболических изменений, возникающих вследствие приёма препаратов в первые месяцы и приводящих к ожирению, то их обуславливает, по-видимому, блокада антипсихотиками серотониновых и гистаминовых рецепторов либо же эндокринологические нарушения.[13] Так, блокада серотонина может приводить к повышению веса путём стимулирования пищевого рефлекса. Существует непосредственная связь также между степенью блокады гистаминовых рецепторов нейролептиками и возрастанием массы тела: нейролептики с высоким сродством к H1-рецепторам (клозапин и оланзапин) вызывают максимальное увеличение веса. Кроме того, к повышению массы тела приводит увеличение уровня андрогенов у женщин и снижение уровня андрогенов у мужчин, в результате которого происходит понижение чувствительности нейронов насыщения в гипоталамусе. Повышение уровня пролактина, развивающееся вследствие приёма нейролептиков, может прямо способствовать увеличению веса тела за счёт снижения чувствительности к инсулину или же опосредованно за счёт дальнейшего нарушения уровня андрогенов и эстрогенов.[17]М-холиноблокирующее действие антипсихотиков также может быть ответственно за развитие ожирения, вызывая сухость слизистых и жажду, для утоления которой пациенты используют высококалорийные напитки.[4]

Существуют и другие биологические механизмы, отвечающие за формирование пищевого поведения. Так, в нескольких клинических исследованиях было показано, что клозапин и оланзапин повышают уровень TNF–α, интерлейкина-2 и лептина. Фактор некроза опухолей (tumor necrosis factor, TNF-α) играет основную роль в различных метаболических и иммунных процессах и в пищевом поведении, влияет на метаболизм глюкозы, белков и жиров.[13] Другой механизм увеличения веса тела — развитие гипергликемии за счет нарушения регуляции глюкозы и инсулина, а также нарушения в липидном обмене.[17]

Последствия ожирения[править | править вики-текст]

Повышение массы тела существенно снижает качество жизни пациентов, приводит к стигматизации, ухудшает соблюдение медицинских рекомендаций вплоть до полного отказа от лечения.[13] Ожирение может влиять на самооценку и приводить к большему дискомфорту, чем другие частые побочные эффекты атипичных антипсихотиков (седация или сексуальная дисфункция). Негативная оценка ожирения окружающими и самим пациентом препятствует реинтеграции в общество. Отрицательное отношение к ожирению может приводить к социальному снижению в таких областях, как занятость, образование и семейная жизнь.[17]

Избыточная масса тела повышает риск заболеваемости артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, инсультом, сахарным диабетом 2-го типа[16], дислипидемией, желчекаменной болезнью, остеоартритами, ночным апноэ и респираторными болезнями, злокачественными опухолями эндометрия, молочной железы, простаты и толстого кишечника[13], бесплодием, депрессией[16]. Уровень смертности при развитии ожирения резко возрастает.[13]

Подсчитано, что с каждым килограммом лишнего веса риск развития сахарного диабета 2-го типа возрастает на 4,5%.[17] Вероятность развития сахарного диабета (как и артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца) выше, если основная масса жира расположена на туловище и в брюшной полости.[18]

Ожирение является фактором риска развития деменции и болезни Альцгеймера. Так, ожирение в зрелом возрасте (40—45 лет) имеет крепкую корреляцию с повышенным риском развития деменции в последующие тридцать лет. У людей с высоким индексом массы тела (30 и выше) деменция развивается на 75% чаще, чем у людей с нормальными показателями индекса массы тела (ИМТ от 18,5 до 24,9).[19]

Абдоминальное ожирение крепче ассоциировано с риском развития деменции, чем ожирение всего тела: жировая ткань, покрывающая внутренние органы (висцеральный жир), имеет, по-видимому, более высокую метаболическую активность, чем подкожный жир.[19]

Повышение веса часто сопровождается нарушением липидного обмена.[13] Дислипидемия является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и часто сопровождается сахарным диабетом 2-го типа.[17]

Связь между приемом антипсихотиков и изменениями липидного обмена впервые была продемонстрирована на примере хлорпромазина (аминазина). В дальнейшем было показано, что аминазин и другие производные фенотиазина влияют на липидный спектр сильнее, чем другая группа типичных антипсихотиков — бутирофеноны (галоперидол и др.).[4]

Некоторые из атипичных нейролептиков увеличивают содержание в крови липопротеинов низкой плотности, повышая при этом содержание триглицеридов и снижая уровень липопротеинов высокой плотности.[20] Показано, что клозапин больше влияет на липидный обмен, чем типичные нейролептики.[4] По данным исследований, приём клозапина чаще всего сопровождается повышением уровня триглицеридов и не влияет на уровень холестерина. Оланзапин также вызывает повышение уровня триглицеридов и, по-видимому, холестерина. Кветиапин и зотепин, структурно сходные с клозапином и оланзапином, тоже, видимо, существенно влияют на уровень липидов, как и эти препараты.

По данным ретроспективного анализа историй болезни 19 600 пациентов в Великобритании, риск развития дислипидемии оказался в 3 раза выше при терапии оланзапином по сравнению с терапией типичными нейролептиками. В исследовании CATIE наибольшие изменения метаболических параметров были связаны с применением оланзапина, а наименьшее изменение показателей — с применением зипрасидона.[13]

Согласно некоторым данным, риск неблагоприятных изменений липидного обмена значительно выше при более высокой нейролептической нагрузке. Комбинированная психотропная терапия (сочетание типичных нейролептиков с атипичными) тоже повышает этот риск.[21]

Лептин — гормон, продуцируемый адипоцитами, имеющий важное значение в регулировании массы тела и влияющий на аппетит: он блокирует лептиновые рецепторы в центре насыщения в гипоталамусе пропорционально массе жировой ткани. Назначение лептина снижает аппетит и приводит к уменьшению массы тела; тем не менее, ожирение чаще сопровождается повышением уровня лептина в крови и, вероятно, снижением чувствительности к нему рецепторов гипоталамуса, что и приводит к повышенному аппетиту и росту массы тела. Повышенный уровень лептина в крови может также влиять на тканевую инсулинорезистентность (связь ожирения и резистентности к инсулину).

Клозапин и оланзапин обладают способностью повышать уровень лептина, в меньшей мере на его уровень может влиять кветиапин. Влияние рисперидона на уровень этого гормона минимальное.

Механизм развития[править | править вики-текст]

Основная активность инсулина на уровне периферических тканей (например, скелетные мышцы, печень, жировая ткань) состоит в регулировании транспорта глюкозы через клеточные мембраны и угнетении липолиза. Резистентность к инсулину приводит к гиперлипидемии и компенсаторному повышению выработки инсулина (гиперинсулинемии). При длительном сохранении такого нарушения и декомпенсации развиваются гипергликемия и сахарный диабет. К другим факторам риска развития инсулинорезистентности относятся пожилой возраст, наличие в семейном анамнезе сахарного диабета 2-го типа, ожирение, курение, снижение физической активности.

Атипичные антипсихотики могут опосредованно (ожирение, седация и в результате — снижение физической активности) быть причиной резистентности к инсулину, вторичной гиперинсулинемии и гиперлипидемии, а это, в свою очередь, повышает риск развития диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем имеются данные о возникновении диабета и у пациентов с нормальной массой тела. Таким образом, вероятно, некоторые антипсихотики могут непосредственно влиять на чувствительность к инсулину и его секрецию. Было показано, что некоторые из нейролептиков (клозапин, оланзапин и аминазин) могут взаимодействовать с переносчиками глюкозы и, таким образом, блокировать её обратный захват.[22]

Существует предположение, что влияние клозапина и оланзапина на серотонин может частично объяснять развитие резистентности к инсулину. В то время как блокада атипичными антипсихотиками серотониновых рецепторов подтипа 5-HT2C играет важную роль в механизме увеличения веса и опосредованно может способствовать развитию инсулинорезистентности за счёт увеличения жировой ткани, блокада серотониновых рецепторов подтипа 5-HT1A снижает уровень инсулина и, следовательно, вызывает гипергликемию. Блокада 5-HT2А-рецепторов, напротив, снижает уровень глюкозы крови (тогда как агонисты 5-HT2А-рецепторов вызывают гипергликемию).[13]

Распространённость и сроки развития[править | править вики-текст]

При ретроспективной оценке базы данных, состоящей из результатов обследования 38 632 пациентов, было выявлено, что сахарный диабет 2-го типа статистически достоверно чаще регистрировался в группе, принимавшей атипичные нейролептики, по сравнению с пациентами, принимавшими типичные нейролептики. Аналогичные результаты были получены и в результате оценки базы данных, включающей 21 145 пациентов. Применение оланзапина статистически достоверно повышает риск развития сахарного диабета по сравнению со здоровыми людьми в 6 раз; риск этот весьма высок и при приёме клозапина. Применение типичных нейролептиков (аминазин, флюанксол, мотиден, галоперидол, неулептил, этаперазин, сонапакс, сульпирид, трифтазин, клопиксол) тоже, хотя и в меньшей мере, повышает риск заболевания сахарным диабетом.[13]

Среди атипичных антипсихотиков рисперидон, зипрасидон и сертиндол характеризуются значительно меньшим риском развития диабета по сравнению с клозапином, оланзапином и кветиапином.[23] Существуют и данные о том, что для рисперидона риск диабета более характерен, чем для зипрасидона, амисульприда и арипипразола.[24]

Клинические проявления сахарного диабета чаще всего могут возникать в течение полугода после начала приёма нейролептика, но описаны случаи его развития через несколько лет непрерывной терапии.[25] Так, у 36,6% пациентов, принимавших клозапин более 5 лет, был выставлен диагноз сахарного диабета II типа.[23]

Вероятность развития диабета при приёме антипсихотиков выше у пациентов в возрасте до 40 лет.[23]

Осложнения[править | править вики-текст]

Диабетическая ретинопатия. Фото, предоставленное Национальным институтом охраны зрения США (National Eye Institutes). Вверху — нормальное зрение, внизу — зрение в условиях диабетической ретинопатии

Сахарный диабет сопровождается осложнениями со стороны мелких и крупных сосудов, нервной системы. К ним относятся ретинопатия, нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания, поражения периферических сосудов. Они представляют собой главную причину заболеваемости и смертности, но успешное регулирование содержания глюкозы в крови в значительной степени снижает риск соматических осложнений.[26]

Круг возможных отдалённых исходов сахарного диабета очень широк, начиная с незначительных соматических осложнений и заканчивая слепотой, ампутацией конечностей, почечной недостаточностью или нейропатией.[26]

Некоторые атипичные антипсихотики, особенно оланзапин и клозапин, могут вызвать диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную кому — сравнительно редкие и чрезвычайно опасные осложнения сахарного диабета. Многократно описывались случаи, когда диабетический кетоацидоз развивался внезапно, в отсутствие диагностированного ранее диабета. Возможность диабетического кетоацидоза необходимо всегда иметь в виду: его психические проявления легко спутать с симптомами шизофрении.[27]

Психические осложнения сахарного диабета[править | править вики-текст]

Вероятность психических нарушений у больных диабетом, если они выполняют все врачебные рекомендации в отношении диеты и лечения, очень существенно снижается, тогда как при неблагоприятно текущем диабете (особенно юношеском) изменения психической сферы могут быть выраженными.[28]

В патогенезе психических расстройств при сахарном диабете значительную роль играют гипоксия головного мозга при поражении церебральных сосудов, гипогликемия, интоксикация по причине поражения печени и почек, непосредственное поражение ткани мозга. Кроме того, имеют значение социально-психологические факторы (снижение трудоспособности, эмоциональная и двигательная депривация, снижение половой функции), неблагоприятные внешние воздействия в форме перенапряжения и психических потрясений, влияние длительного медикаментозного лечения. Сам факт наличия у больного сахарного диабета может быть источником психотравмирующей ситуации.[29]

Для пациентов с сахарным диабетом характерен высокий процент развития неврозоподобных расстройств. Диабет нередко сопровождается астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушений сна, головной боли, эмоциональной лабильности. Характерна повышенная возбудимость и истощаемость нервных процессов, когнитивные нарушения, обсессивные расстройства, раздражительность и гневливость, угнетённость, повышенная тревожность и боязливость, склонность застревать на различных эмоциональных конфликтах, своенравность, упрямство, некоторая интеллектуальная негибкость. Возможны также психопатоподобные нарушения.[29] Часто встречается неврастенический синдром. Истерические расстройства при сахарном диабете редки.[30]

Характерен и высокий риск развития тревожных расстройств, симптоматика которых включает в себя самые различные вегетативные нарушения, панические атаки, фобии[31]. Нередко отмечаются депрессивные и ипохондрические проявления, высокий суицидальный риск.[29]

Выраженная депрессия может иметь место на протяжении всего заболевания, либо же депрессия может быть рекуррентным расстройством, при котором периоды депрессии чередуются с периодами хорошего самочувствия.[30] По данным международного мета-анализа (2001), популяция больных сахарным диабетом как минимум в 2 раза чаще подвержена депрессии (30—40%), чем здоровые люди. Многие пациенты с сахарным диабетом II типа испытывают повторные депрессивные эпизоды на протяжении периода наблюдения в 5 лет.[32]

Возможны парестезии, алгии, другие тягостные внутренние ощущения с сенестопатическим оттенком.[30] В некоторых случаях распознавание у пациентов депрессивных расстройств бывает затруднено по причине сходства их проявлений с проявлениями собственно сахарного диабета (в частности, астения, парестезии, болевой синдром). Парестезии в конечностях, ощущающиеся в виде жжения, покалывания, онемения, могут быть проявлением либо депрессии, либо диабетической полинейропатии.[32]

Может наблюдаться саморазрушающее поведение (нарушения диеты и др.)[33]; могут развиваться или усугубляться такие вредные привычки, как курение, злоупотребление алкоголем либо другими психоактивными веществами[26].

При сахарном диабете часто возникают психосексуальные нарушения; в частности, у многих мужчин с диабетом наблюдается эректильная дисфункция.[26]

Психические расстройства особенно выражены при длительном течении диабета с гипер- и гипогликемическими состояниями в анамнезе. Энцефалопатия может возникать у больных диабетом при отсутствии адекватного лечения психических и соматических расстройств, игнорировании имеющегося заболевания, несоблюдении предписываемых врачом рекомендаций. Повторные комы способствуют развитию острой и хронической энцефалопатии с нарастанием интеллектуально-мнестических нарушений и эпилептиподобными проявлениями. По мере утяжеления заболевания и нарастания органической симптоматики чисто астеническая симптоматика приобретает характер сочетания астении с дистимией или апатией.[29] У пациентов с энцефалопатией, вызванной диабетом, медленно прогрессирующий когнитивный дефицит является неизбежным. [30] Завершающей стадией является формирование деменции.[29]

Собственно психотические расстройства при сахарном диабете встречаются нечасто. Могут иметь место делириозные, делириозно-аментивные и аментивные состояния, острая галлюцинаторная спутанность, возможны также психозы с шизофреноподобной симптоматикой. Встречаются и психотические расстройства типа прогрессивного паралича, псевдопаралича и т.п. Возможно и возникновение диссоциативных расстройств.[29]

У многих детей, рождённых женщинами, страдающими сахарным диабетом, обнаруживаются признаки умственной отсталости. Причиной её могут стать даже недиагностируемый лёгкий диабет и предиабет. При раннем возникновении заболевания у ребёнка может отмечаться замедление психического развития.[29]

Развитие у пациента, принимающего нейролептики, ожирения и липидных изменений создаёт повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и их неблагоприятной динамики, что, в свою очередь, приводит к высокому риску смертности.[6]

Так, увеличение массы тела коррелирует с изменениями систолического артериального давления и относится к серьёзным факторам риска развития гипертонии.[6] По некоторым данным, развитие и неблагоприятные (смертельные) исходы ишемической болезни сердца у пациентов психиатрических стационаров могут быть связаны с высокой нейролептической нагрузкой.[21]

Как отмечают некоторые исследователи, стигматизация лиц с психическими расстройствами нередко затрудняет получение ими адекватного лечения соматических заболеваний, в том числе и артериальной гипертонии, в поликлиниках и непсихиатрических стационарах. Из-за наличия у многих больных когнитивных расстройств, возникающих вследствие психического заболевания, они часто не могут проявить необходимой настойчивости в поиске помощи по поводу гипертонии или же не соблюдают должным образом назначений врача. Таким образом, адекватного лечения эти пациенты зачастую не получают.[34]

Формирующаяся на фоне артериальной гипертензии дисциркуляторная энцефалопатия часто приводит к тяжёлым психическим последствиям, к изменению уровня ответа на психофармакотерапию и к изменениям социальной адаптации.[34]

Хотя не существует общепринятых руководств, в медицинской литературе присутствуют различные рекомендации по профилактике и лечению метаболических побочных эффектов атипичных антипсихотиков.

Профилактика[править | править вики-текст]

Должна включать в себя, согласно различным рекомендациям:

  • При первоначальном обследовании больного (до начала приёма нейролептиков) — сбор семейного и личного анамнеза с тщательным изучением наличия в семье случаев ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии[8].
  • Контролирование перед началом приёма нейролептиков и в процессе их приёма веса тела[17][35] и индекса массы тела[17][35], окружности талии[8], уровня артериального давления[17][35][8], уровня глюкозы натощак (или гемоглобина A1c[23]) и уровней липидов в плазме крови[27][17][35]. В особенности это касается таких препаратов, как клозапин, оланзапин, кветиапин и зотепин. Уровень глюкозы натощак не должен превышать 126 mg/dl, гемоглобина A1c — не превышать 6,1%.[23] Желательно также измерять не только уровень глюкозы натощак, но и уровень через 2 часа после приёма глюкозы.[11] У пациентов с факторами риска (семейный анамнез, избыточный вес) мониторинг уровня глюкозы следует проводить каждые 2—4 месяца.[23]
  • Медленное наращивание дозы антипсихотика, которое позволяет частично предотвратить увеличение массы тела. Особенно важны при этом первые недели нейролептической терапии, так как предупредить рост массы тела значительно легче, чем снижать ее в дальнейшем.[4]
  • Выбор препарата с минимальным влиянием на прибавку веса при назначении антипсихотика.[16] Сопоставление пользы от уже принимаемого антипсихотика и риска ожирения — если последний перевешивает, следует подумать о смене препарата.[27]
  • Внимательное отношение к образу жизни и режиму питания пациента. Необходимо, чтобы питание было по возможности менее калорийным, а образ жизни посильно более активным. При этом диета и физические нагрузки требуют тщательного дозирования.[18] Рекомендуется уменьшение потребления насыщенных жиров и холестерина, увеличенное потребление волокнистой пищи. Также рекомендуется отказ от курения.[36]
  • Направление пациента к диетологу и специалисту по лечебной физкультуре, если замечена существенная прибавка веса.[27]
  • При приёме высоких доз нейролептиков — осторожный подход к сочетанию их с другими диабетогенными препаратами (бета-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз, тиазидные диуретики).

Лечение[править | править вики-текст]

  • Эффективными средствами для снижения массы тела являются, по данным исследований, физические упражнения, рациональное питание и когнитивно-поведенческая терапия.[37] Диета должна быть умеренно калорийной (не более 1500—1800 килокалорий/сутки), не сопряжённой с жёсткими ограничениями, хорошо переносимой пациентами. При ожирении не следует добиваться идеальной массы тела: это трудновыполнимо, связано с значительными усилиями пациента и медицинскими затратами. Оптимальным будет снижение веса на 5—10%. Не следует форсировать и темпы снижения массы тела, достаточным считается уменьшение веса на 0,5—1 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела не только легче достигаются, но и, в отличие от стремительного похудения, дают более стойкий эффект.[18] При введении диеты желательно максимальное ограничение высококалорийных продуктов (богатых жирами и сахаром); умеренное потребление продуктов из белков и углеводов (крахмал); свободное потребление низкокалорийных продуктов.[38]
  • Эффективным медикаментозным средством при избыточной массе тела является метформин. Доказана также, хотя и в меньшей степени, эффективность топирамата, но его приём в исследованиях сопровождался частыми побочными эффектами, в том числе усилением симптомов психоза; отмечалось большое количество лекарственных взаимодействий.[37] Есть данные и в пользу возможной перспективности амантадина, H2-блокатора низатидина, ингибиторов обратного захвата норадреналина.[27]
  • При развившемся ожирении, не поддающемся коррекции (увеличение массы тела на 5—15%), можно снизить дозировку нейролептика или поменять один антипсихотик на другой.[4] В случае невозможности подобрать адекватную альтернативу принимаемому препарату врач должен информировать об этом пациента и обсудить с ним риски и преимущества продолжения, обрыва терапии и смены дозировки нейролептика.[18]
  • Для предупреждения развития опасных для жизни состояний, связанных с диабетом (ацидоз и кома), необходимо заблаговременно распознавать и начинать лечение развивающегося диабета. Психиатры при терапии клозапином, оланзапином, кветиапином, зотепином должны проявлять настороженность в отношении таких симптомов диабета, как потеря массы тела, сонливость, жажда, полиурия, при необходимости обеспечивать своему пациенту консультацию эндокринолога[23].
  • Пациентов с диагностированным диабетом, нарушениями липидного обмена или гиперинсулинемией следует переводить на атипичные антипсихотики, минимально влияющие на развитие метаболических расстройств (амисульприд, арипипразол). Если смена терапии приводит к обострению психического расстройства, нужно применять минимальные дозы применявшихся прежде препаратов, постоянно контролируя при этом массу тела, уровень глюкозы в крови натощак и концентрации инсулина и липидов.
  1. 1 2 3 4 5 6 Ястребов Д.В. Метаболические нарушения при терапии антипсихотическими препаратами: рекомендации по диагностике и подбору терапии (обзор литературы) // Неврология. Психиатрия. — 10 ноября 2005. — № 22.
  2. Снедков Е.В. Атипичные антипсихотики: поиск решения старых и новых проблем // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8. — № 4. Архивировано из первоисточника 3 января 2013.
  3. 1 2 3 4 5 6 Дробижев М.Ю. Кардиологические аспекты проблемы переносимости и безопасности нейролептика // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004. — Т. 6. — № 2.
  4. Бурчинский С.Г. Проблема безопасности в стратегии фармакотерапии атипичными нейролептиками // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Сентябрь 2010. — № 5 (24).
  5. 1 2 3 4 5 Мазаева Н.А. Риски и преимущества применения атипичных антипсихотиков в психиатрии (по данным зарубежных публикаций последних лет) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8. — № 5. Архивировано из первоисточника 3 января 2013.
  6. 1 2 Мазо Г.Э., Шманева Т.М. Метаболический синдром у пациентов с биполярным расстройством // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2012. — № 2.
  7. 1 2 3 4 Абрамова Л.И. К вопросу физического здоровья больных шизофренией в условиях нейролептической терапии // Современная терапия в психиатрии и неврологии. — 2012. — В. № 2. — С. 5—9.
  8. 1 2 3 4 Мосолов С.Н., Рывкин П.В., Сердитов О.В. Метаболические нарушения при лечении больных шизофренией // Современная терапия психических расстройств. — 2008. — № 3. Архивировано из первоисточника 28 декабря 2013.
  9. Метаболический синдром и когнитивные нарушения // Медицинский вестник. — 12 августа 2011. — В. № 563.
  10. 1 2 Шишкова В.Н. Взаимосвязь развития метаболических и когнитивных нарушений у пациентов с сахарным диабетом, предиабетом и метаболическим синдромом // Неврология/ревматология, приложение consilium medicum. — 2010. — № 1. — С. 22—29.
  11. 1 2 Шестакова М.В., Дедов И.И. Пути профилактики сахарного диабета типа 2 // Сахарный диабет. — 2002. — В. 4.
  12. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Денисов Е.М. Метаболический синдром у больных шизофренией: роль антипсихотиков. Сообщение 1 // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — Редакционно-издательский отдел Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, 2010. — № 1—2 (24—25). — С. 151—160.
  13. Newcomer JW Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review // CNS Drugs. — 2005. — Т. 19 Suppl 1. — С. 1-93. — PMID 15998156.
  14. Нейроэндокринные побочные эффекты нейролептиков и их коррекция. Научно-методический центр эндокринологии Московского НИИ психиатрии Росздрава РФ. Проверено 3 июня 2013. Архивировано из первоисточника 4 июня 2013.
  15. 1 2 3 4 5 Виршинг Д.А. Шизофрения и ожирение: влияние антипсихотических препаратов // Социальная и клиническая психиатрия. — Москва, 2007. — В. 4. — Т. 17.
  16. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Мосолов С.Н., Рывкин П.В., Сердитов О.В., Ладыженский М.Я., Потапов А.В. Метаболические побочные эффекты современной антипсихотической фармакотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. — Москва, 2008. — В. 3. — Т. 18. — С. 75—90.
  17. 1 2 3 4 Горобец Л.Н. Эндокринные побочные эффекты нейролептической терапии. — Общероссийская общественная организация инвалидов вследствие психических расстройств и их семей «Новые возможности». IV межрегиональное совещание. 17—20 апреля. Москва, 2005. Проверено 6 ноября 2011. Архивировано из первоисточника 22 февраля 2012.
  18. 1 2 Уайтмер Р. {{{заглавие}}} // Diabetes Voice. — 2008. — В. 1. — Т. 53. Перевод на русский: Болезнь Альцгеймера, деменция и диабет — где связь?
  19. Hennekens CH, Hennekens AR, Hollar D, Casey DE Шизофрения и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний // Психические расстройства в общей медицине. — 2008. — № 2.
  20. 1 2 Рыбакова С.В. Влияние психотропных средств на липидный обмен и исходы сердечно-сосудистых заболеваний у психически больных (клинико-экспериментальное исследование) / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Казань, 2008.
  21. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г. Современные и классические антипсихотические препараты: сравнительный анализ эффективности и безопасности // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8. — № 6. Архивировано из первоисточника 8 декабря 2012.
  22. 1 2 3 4 5 6 7 Маляров С. А.; подг. М. Добрянская Побочные реакции антипсихотических средств // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Январь 2010. — № 1 (20).
  23. Chabroux S, Haffen E, Penfornis A Diabetes and second-generation (atypical) antipsychotics // Ann Endocrinol (Paris). — 2009 Sep. — Т. 70. — № 4. — С. 202-10. — DOI:10.1016/j.ando.2009.07.003 — PMID 19700142.
  24. Данилов Д.С. Дифференцированное применение современных антипсихотических средств при лечении шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2009. — № 4.
  25. 1 2 3 4 Панькив В.И. Психиатрические аспекты сахарного диабета // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 383.
  26. 1 2 3 4 5 Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83-112.
  27. Тиганов, А. С., Снежневский А. В., Орловская Д. Д. и другие. Руководство по психиатрии / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — Т. 2. — 10 000 экз. — ISBN 5-225-02676-1.
  28. 1 2 3 4 5 6 7 Безбах В.Н. Стратегия лечения и особенности клиники психических расстройств и психосоциальных проблем у больных сахарным диабетом. Социально-психиатрические аспекты сахарного диабета // Международный эндокринологический журнал. — 2005. — № 1(1).
  29. 1 2 3 4 Елфимова Е.В., Елфимов М.А. Сахарный диабет и психика: этиопатогенетические взаимосвязи // Заместитель главного врача. — 2008. — № 3.
  30. Старостина Е.Г. Нетяжелые психические расстройства у больных сахарным диабетом // Consilium medicum. — 2011. — Т. 13. — № 12.
  31. 1 2 Воробьева О.В. Депрессия у больных сахарным диабетом второго типа // Медицинский вестник. — 15 апреля 2013. — № № 11 (624).
  32. Старшенбаум Г.В. Психосоматика и психотерапия: Исцеление души и тела. — Москва: Издательство Института психотерапии, 2005. — 496 с. — (Золотой фонд психотерапии). — ISBN 5-89939-125-1.
  33. 1 2 Подвигин С.Н., Ширяев О.Ю., Шаповалов Д.Л., Кузнецова Н.А., Фролова А.И. Клинические и терапевтические особенности амбулаторных больных шизофренией, коморбидной с артериальной гипертензией // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — I квартал 2009. — № 35.
  34. 1 2 3 4 Психиатрия. Национальное руководство / Под ред. Дмитриевой Т.Б., Краснова В.Н., Незнанова Н.Г., Семке В.Я., Тиганова А.С. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
  35. Hert MD, Schreurs V, Vancampfort D, Van Winkel R Метаболический синдром у лиц, страдающих шизофренией: обзор // Всемирная психиатрия. — февраль 2009. — Т. 8. — № 1. — С. 22—31.
  36. 1 2 Руководство по лечению шизофрении: Подг. С. Костюченко на основе национального клинического руководства Шотландской межуниверситетской сети по созданию клинических руководств (2013) // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — 2013. — № 6 (51).
  37. Горобец Л.Н. Методы профилактики и лечения побочных эндокринных эффектов нейролептических препаратов // Новые возможности. — Москва, 2006.

Источник: http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D1%82%D0...